胆固醇百年研究：减少血液内胆固醇，没有你想得那么容易4006060805,江西景德镇墙体广告-墙体广告喷绘彩绘楼体挂布广告

　　每一项研讨都解决一些问题，带来另一些问题。
　　撰文 | 史隽
　　在上一篇文章《胆固醇百年研讨：它与心血管疾病到底有什么联系》中，咱们讲到，经过大规模的流行病学研讨之后，人们依据收集到的资料，对胆固醇与心血管疾病的联系提出了两个经典的假说：胆固醇假说和膳食-心脏假说，二者的联系如图所示：江西景德镇墙体广告
　　图1：膳食-心脏假说和胆固醇假说的联系
　　可是，此刻一切的依据都只能阐明胆固醇和心血管疾病的确相关。但只要证明二者具有因果联系，才能真实阐明胆固醇对心血管有害。
　　怎样证明因果联系？要真实证明胆固醇会危害心血管，就得想办法改动体内胆固醇的水平（升高或许下降），然后来看这些变化对心血管疾病发病率的直接影响。
　　人体内的胆固醇只要两个来历：本身组成或是饮食摄入。江西景德镇墙体广告
　　要改动本身的组成不那么简单。在很长的一段时间里，体内胆固醇的组成和代谢的通路都没有研讨清楚，更不用说有用地调控这个进程了。直到1987年，首个人类运用的、能够降体内胆固醇水平的他汀类药物——洛伐他汀 (lovastatin) ——才被FDA同意上市。当然这是后话了。
　　一
　　假说验证之饮食研讨
　　由于当时能下降胆固醇的药物并不存在，科学家们就寄希望于经过改动膳食里胆固醇的摄入来影响体内血液里胆固醇的水平。江西景德镇墙体广告
　　值得留意的是，前期大部分饮食计划研讨采纳的都不是单纯的低胆固醇饮食计划，而是用多不饱满脂肪 (例如植物来历的脂肪) 含量高的饮食来替代饱满脂肪 (即来自动物来历的脂肪) 和胆固醇含量高的饮食——换句话说，多茹素少吃肉——希望能够以此来下降血液胆固醇水平。招募的志愿者也大多是心脏病史的患者。
　　榜首篇文章（胆固醇百年研讨：它与心血管疾病到底有什么联系 | 117三人行）里的知识卡里边说到了胆固醇和脂肪的区别和分类。胆固醇只存在于动物体内，而动物体内也富含饱满脂肪，所以动物来历的食物里胆固醇和饱满脂肪的含量都会高。一起，吃饱满脂肪含量高的食物也会添加血液中的胆固醇水平。所以前期的膳食研讨中，胆固醇和饱满脂肪的摄入量大多数时候是捆绑在一起的：一个高，另一个也高；一个下降了，另一个也会下降。江西景德镇墙体广告
　　咱们在剖析这些研讨成果时，别的有一点也要特别留意：饮食计划的改动会带来许多变化，不只仅仅仅胆固醇摄入量的改动。
　　20世纪50年代前期，来自高地综合医院代谢研讨所的Laurance Kinsell和洛克菲勒大学的Edward H. Ahrens得出的研讨结论是：用不饱满脂肪替代膳食里的动物源脂类能够下降血液里的胆固醇水平。随后三个临床研讨证明，相同的替换也削减了由心血管疾病导致的逝世[1-3]。这些无疑契合膳食-心脏假说。江西景德镇墙体广告
　　可是，并非每一项研讨的成果都支撑膳食-心脏假说。英国医学研讨委员会的一项研讨发现，用豆油来替代饱满脂肪和胆固醇含量高的油并没有明显健康益处[4]。另一项研讨发现，用橄榄油或玉米油替代动物脂类，对有心脏病史的志愿者来说，心血管疾病的发生率也没有明显下降[5]。江西景德镇墙体广告
　　只要很少数的几项实验是真实的低脂饮食（约束总脂类的摄入量，而不是用一种脂类替代另一种）。其中一项研讨发现，低脂饮食并没有削减心血管疾病的发生[6]。
　　有一点要留意的是，这类研讨有一个很难操控的缺陷：志愿者对饮食约束的遵照性比较差，一开端或许还能严厉坚持规定，越往后，越简单懈怠，而研讨持续的时间往往还很长。
　　前期饮食计划的临床实验中，成功实验里的研讨对象一般住在医院、养老院、精神病院等会集居住的组织，一切的食物都是会集分配的，严厉操控饮食相对简单做到。假如完全赖自律，饮食达标率基本很难确保。江西景德镇墙体广告
　　总而言之，这个时期的饮食计划研讨的结论不是很一致，没有一个定论。有一小部分科学和医学界的学者接受了这些新数据。权威组织美国心脏协会发布了一条遣词慎重的主张：鼓舞大家下降饱满脂肪和胆固醇的吸取。可是，更多的人对这些发现持保留态度，或许是由于他们并不以为美国人会愿意大幅度地改动现在的生活方式和饮食习惯，又或许是由于，胆固醇对身体的危害的机理还不清楚[7]。江西景德镇墙体广告
　　二
　　假说验证之药物实验
　　饮食干涉的失利并不意味着血液里胆固醇的水平与心血管疾病危险无关，由于膳食里边的胆固醇含量≠血液里脂蛋白带着的胆固醇的水平。
　　也就是说，并不是吃了多少胆固醇，血里就有多少胆固醇。江西景德镇墙体广告
　　乃至，“膳食-心脏假说”的榜首个推论是否成立还有待验证：
　　饮食摄入的饱满脂肪和胆固醇增多 → 血液里胆固醇水平添加？
　　也就是说，“吃进去的越多，血里含量越高”其实仅仅看起来理所当然，其实未必！很可能膳食摄入胆固醇的量对血液里胆固醇水平影响不大。（关于这点现在有了新的数据，咱们后边还会侧重剖析。）既然经过饮食未必能调节血液里胆固醇的含量，就只能祭出药物大法了。经过药物直接调控血液胆固醇水平，从而查验胆固醇假说。
　　20世纪70年代，胆固醇代谢方面的研讨为降血脂药的研制提供了新的靶点。江西景德镇墙体广告
　　先是美国国立研讨所 (NIH) 的唐纳德·弗雷德里克森 (Donald S. Fredrickson) 留意到了约翰·戈夫曼关于胆固醇不同化学方式的研讨。依据戈夫曼的“胆固醇经过脂蛋白在血液中运送”的理论，他进一步提出，带着胆固醇的脂蛋白的代谢与动脉粥样硬化和心血管疾病危险密切相关[8]。
　　随后，Joseph Goldstein与Michael Brown的协作终究揭开了胆固醇代谢基因调控的机理 ——这项协作终究获得了1985年诺贝尔生理学医学奖。在20世纪70年代和80年代宣布的一系列研讨论文中，两人的研讨不只解说了一个在胆固醇生成进程中的重要的酶——SREBP——是怎样被调控的，并且还从基因视点解说了一些人无法有用铲除血液里LDL胆固醇的原因。
　　此刻，离终究证明“下降LDL胆固醇就会下降心血管疾病危险”还差了终究的关键一步：研制出有用的药物来下降人体内的LDL胆固醇，然后用临床实验来查验该药物是否真的能够下降患心血管疾病的危险。江西景德镇墙体广告
　　榜首个被测验的药物是安妥明 (clofibrate)。最早的一项随机双盲实验中，15,000名没有心脏病史的男性被随机分配服用安妥明或许安慰剂[9]。5年后，参与者血液里LDL胆固醇水平下降了，非致命性心机堵塞发生的危险下降了25％。
　　可是有两个问题：
　　1) 心血管疾病致死的逝世率并没有改善；
　　2) 安妥明组的全因逝世率反而略差（安妥明组：162例逝世；安慰剂组：127例逝世）。江西景德镇墙体广告
　　计算成果中逝世人数的添加很可能是随机发生的，但这些数据也为“下降胆固醇可能是危险的”的说法埋下了导火线。
　　美国国家心脏肺和血液研讨所 (NHLBI) 主张的“冠状动脉一级预防实验”(Coronary Primary Prevention Trial (CPPT)) 成果则好一些。这项随机双盲实验从1973年开端，到1989年结束，采用的降血脂药物是消胆胺——一种能够阻止肠道从头吸收胆固醇并促进它排泄的化合物[10]。
　　这项双盲实验显示，消胆胺促使血液里的总胆固醇量下降了13.4％，LDL胆固醇下降了20.3％，心血管疾病发病率下降了19％。这个实验的成果表明下降胆固醇能削减心血管疾病率。可是，还是有一个奇怪的发现：和对照组相比，服用消胆胺的参与者的全因逝世率略低 (没有到达计算上的明显意义)，可是有更多的人由于暴力或意外逝世 (凶杀，自杀和车祸)，11人逝世在消胆胺组，4人逝世在对照组。江西景德镇墙体广告
　　对一些人来说，这些成果再次证明了下降胆固醇的做法是危险的。他们担心下降胆固醇可能会危害大脑功能[11] 并导致意外或自杀 (被谋杀的几率也添加了，这也是个谜团)。这个担心乃至延续到后边咱们会说到的降胆固醇的他汀类药物。许多人声称他汀类药物可能会引起记忆力下降，尽管很多的实验证明这两者完全没有相关[12, 13]。
　　这两个大型临床实验的数据宣布今后，大部分医学和科研界的人都逐渐接受“胆固醇假说”是正确的。1984年，美国国立卫生院宣布了一个大众攻略（https://consensus.nih.gov/1984/1984cholesterol047html.htm ），攻略称：江西景德镇墙体广告
　　“血液中高胆固醇水平是导致心血管疾病的主要原因。下降明确升高的血液胆固醇水平 (特别是LDL胆固醇的血液水平) 能下降由冠心病引起的心脏病发生的危险。”
　　注：后来有更多的能够下降体内胆固醇水平的药物经过临床实验被同意上市。这些临床实验的成果也进一步证明了“胆固醇假说“的正确性。第三篇会详细讲讲这些新的药物。
　　依据此，新的指导方针纷纷出台，鼓舞探索新的操控血脂的疗法。这些指导方针鼓舞了新的降血脂药物的研制，有多个品种的降血脂药被同意上市，包含后边会侧重剖析的他汀类药物。
　　一起，许多公共政策也开端宣扬教育大众要操控摄入饮食里的胆固醇，来下降心血管疾病危险。江西景德镇墙体广告
　　——大家看到问题了么？“操控饮食摄入胆固醇”的主张其实是依据“膳食-心脏假说”。而咱们说到的实验成果只验证了包含在“膳食-心脏假说”里边后边一半的“胆固醇假说”，并没有数据证明前面那一半。换言之，膳食里胆固醇的摄入量真能影响其血液水平（特别是有害的LDL胆固醇水平）吗？假如不能，这类操控饮食的主张就没什么用了。
　　三
　　依据链缺失：少吃胆固醇就能降血脂？
　　留意：准确来说，血脂除了包含血液里的胆固醇水平以外，还有别的脂类（甘油三脂等）。为了行文的简洁，这儿血脂其实是血液里胆固醇的水平。
　　1989年，著名的美国《大西洋》杂志有一篇题为《胆固醇神话》的封面文章，声称“经过调整饮食来下降血液胆固醇水平几乎是不可能的，而用药物操控很危险，也不会延伸寿命。”可谓是一次认知大回转。
　　图2：1989年9月《大西洋》杂志的封面
　　关于怎样操控胆固醇的争议在2016年到达高峰。江西景德镇墙体广告
　　2016年1月份，美国政府宣布了最新的《2015-2020年膳食攻略》（https://health.gov/dietaryguidelines/2015/resources/2015-2020_dietary_guidelines.pdf）。
　　自1977年以来，美国膳食攻略都有一条：每日胆固醇摄入量应该约束在300毫克以下。而这个新的膳食攻略去除了这一条。江西景德镇墙体广告
　　许多报导就把这个修改解读成“美国政府修改了40年以来的过错：胆固醇有益无害”。但其实新的攻略一起也指出：
　　“this change does not suggest that dietary cholesterol is no longer important to consider when building healthy eating patterns. As recommended by the IOM (Institute of Medicine), individuals should eat as little dietary cholesterol as possible while consuming a healthy eating pattern.”
　　“这个修正并不表明在考虑健康的饮食习惯的时候，不需要顾忌胆固醇的摄入量。依据美国医学研讨所的主张，在健康饮食的一起，应该尽可能少的从膳食中摄入胆固醇。”
　　那为什么会有这个修订？这个问题比较复杂。
　　新的实验依据表明《大西洋》杂志的批评也不完满是无稽之谈，但也绝不是说“胆固醇有益无害”。由于，经过调整饮食来下降血脂，不说完全不可能，也是非常困难的。
　　前面讲了科学家们发现血液里的LDL胆固醇水平高与心血管疾病危险添加密切相关。这个发现引发了许多公共卫生政策的宣扬，要大家避免胆固醇含量高的食物，比方鸡蛋和肝脏。
　　这个推论其实跳了一步，吃胆固醇含量高的食物 → 血液里的LDL胆固醇水平高 → 心血管疾病危险添加。江西景德镇墙体广告
　　可是，新的科学研讨表明，吃胆固醇含量高的食物 ≠ 血液里的有害LDL胆固醇水平高。
　　当人们议论与心血管健康有关的胆固醇时，其实指的不是胆固醇本身，而是在血液中不同方式脂蛋白里的胆固醇。江西景德镇墙体广告
　　低密度脂蛋白 (LDL) 占总血脂蛋白的60-70％，担任将胆固醇从肝脏输送到全身各处。当血液中的LDL胆固醇过多时，这些颗粒会在冠状动脉和其他动脉壁上形成斑块。因而，LDL胆固醇一般被称为“坏”胆固醇。江西景德镇墙体广告
　　高密度脂蛋白 (HDL) 能够吸收体内剩余的胆固醇，并将其带回肝脏，在那里被运用或排出体外。HDL胆固醇一般被称为“好”胆固醇，由于高水平的HDL胆固醇与较低的心脏病危险有关。江西景德镇墙体广告
　　人体所需的胆固醇大部分是本身组成的，少数也会从某些食物中吸收，例如鸡蛋、肉类和全脂乳制品。身体会经过严厉操控本身胆固醇的组成来调节血液中的胆固醇水平。
　　大多数人能够很快地适应高胆固醇的摄入；饮食里的胆固醇对人体血液胆固醇水平几乎没有影响。吃进去的胆固醇少，身体组成的就多；吃的多，身体组成的就少[14, 15]。因而，关于75%的人，吃胆固醇含量高的食物对血液里的胆固醇水平影响很小[16-18]。这些人口福好，蛋黄啊，蟹黄啊，都是能够吃的。江西景德镇墙体广告
　　关于剩下的25%的人，食用胆固醇含量高的食物的确会导致血液中胆固醇水平升高。这些人一般被称为“超反应者（hyperresponder）”，这个反应被以为和他们的基因有关 (和多个基因相关，但现在还没有一个单一的基因型能够准确预测膳食的反应。因而基因检测无法用来预测) [19]。
　　可是，在这些超反应者中，即使饮食里边的胆固醇会适度添加“坏”的LDL胆固醇，但似乎并没有添加患心脏病的危险[20, 21]。江西景德镇墙体广告
　　这又是为什么呢？
　　答案很简单：由于坏的LDL胆固醇添加了，好的HDL胆固醇也添加了。HDL胆固醇能够将体内剩余的胆固醇运回肝脏，终究代谢排出[22]。
　　因而，即使这些“超反应者”吃胆固醇含量高的食物今后血液里总胆固醇水平升高了，可是LDL胆固醇与HDL胆固醇的份额保持不变，患心血管疾病的危险也没有添加。
　　当然，营养学里总是有极点的个例，不排除个别人会由于摄入富含胆固醇的食物而产生不良反应。也不包含那些胆固醇摄入量超级高的极点人群。
　　除了血液里的脂蛋白，别的许多因素，例如炎症、高血压、吸烟和氧化应激 (oxidative stress)，对心血管疾病的发生都有影响。江西景德镇墙体广告
　　不过，“膳食-心脏假说”也不能说完满是错的。比起单纯的拒绝胆固醇和饱满脂肪，一个平衡的饮食计划（例如地中海饮食和得舒饮食）能更有用地改善血液里的胆固醇水平。
　　别的每周5-7天至少30分钟的有氧运动也能够改善血脂情况：下降“坏”胆固醇，添加“好”胆固醇“。江西景德镇墙体广告
　　尽管生活习惯的改动在降胆固醇上不像他汀类药物那样有用，可是也不会有他汀类药物的副作用。70%的胆固醇水平有问题的人能够经过运动和改善饮食，将“坏”胆固醇下降20％左右。
　　至于是否应该用药物下降胆固醇，咱们会在下一篇独自谈谈，特别是一类被称为“statin (他汀类) ”的药物。江西景德镇墙体广告
　　四
　　总结
　　1. 对心血管体系有害的不是膳食中的胆固醇，而是血液里的低密度脂蛋白 (LDL) 带着的胆固醇。江西景德镇墙体广告
　　2. 现有的依据证明“胆固醇假说“基本是对的：血液中LDL胆固醇水平高会引起心血管疾病。江西景德镇墙体广告
　　3. 新的研讨发现，“膳食-心脏假说”不完全正确。关于许多人，多 (但不是极点的多) 吃胆固醇并不会升高血液里的胆固醇的水平。江西景德镇墙体广告
　　4. 膳食攻略的新修正并不意味着“胆固醇是好东西，有益健康”。盲目补充胆固醇是不明智的。江西景德镇墙体广告